ご注文フォーム～＠ミネラル＆ビワミン通販．ｃｏｍ

※商品は宅急便によるお届けになります。
※代金支払いには、佐川急便ｅ-コレクトサービスをご利用いただけます。
　お届けするドライバーに現金またはクレジットカード等でお支払いください。
※通常、ご注文から７営業日以内に発送いたします。
※請求金額につきましては、ご注文後メールにてご案内いたします。
　 送料、代引手数料がかかります。詳細はこちら
　 ただし、１万円以上お買い上げのお客様は送料無料です。

ｅ-コレクトキャッシュカードでお支払い頂けますクレジットカード

●以下に必須事項をご記入の上、「送信」ボタンを押してください。
　送信ボタンを押されると「送信確認画面」に移りますので、ご記入いただいたご注文内容を
　再度ご確認のうえ、「送信」ボタンを押してください。
●個人情報保護方針はこちら
・メールが使える環境にない方は、電話・ＦＡＸでのご注文も受付しています。
　電話０９８５－２５－９５７７　　　ＦＡＸ０９８５-２６-３６１３

商品購入金額が１０，０００円以上の場合は送料無料！

※枇杷の種および枇杷の種粉末を購入の方へ重要なお知らせ！
原材料高騰のため、平成２０年３月１日より内容量を３００ｇに改定させていただくことになりまた。尚、価格の変更はございませんので、引き続きご愛用のほど宜しくお願い致します。

*が付いている項目は商品お届けのための入力必須事項です。それ以外は、未記入でもかまいません。

お支払方法*	※３つのうちいずれか１つを選択してください。　　ｅ-コレクトサービス（佐川急便）　現金支払い　　　クレジットカード　　　デビットカード・カード決済手数料は不要になりました。　　・e-コレクトサービスは、現金・クレジットカード・デビットカードによる　代金引換サービスですので、どのお支払い方法でも代引手数料が　かかりますので、あらかじめご了承ください。・なお、カードでのお支払いは、商品到着時にドライバーが持っている　専用の端末機にカードをとおすだけで決済完了です。
お名前*	（例）天優　太郎
フリガナ*	（例）テンユウ　タロウ
性別*	男性　　女性
郵便番号*	（例）880-0841
住所（都道府県）*
以降の住所*	※商品をお届けしますので番地、部屋番号まで御記入ください。
電話番号*	（例）0985-25-9577
FAX番号
E-Mail*	※メールアドレスの入力ミスがないか確認してください。
ご注文内容1*	商　品　名　　　　　　　　　　　　数量１．
ご注文内容2	商　品　名　　　　　　　　　　　　数量２．
ご注文内容3	商　品　名　　　　　　　　　　　　数量３．
ご注文内容4	商　品　名　　　　　　　　　　　　数量４．
ご注文内容5	商　品　名　　　　　　　　　　　　数量５．
ご質問・ご要望	※ご質問・ご要望等ありましたらご記入お願いします。　（未記入でも結構です）

上記の内容で「ご注文」を致します。
下記のボタンを押してもすぐには送信されません。クリック後、「確認ページ」で送信してください。

　　　　上記フォームが使用できない場合、下記のアドレスにご注文内容をご記入の上送付お願い致します。
　　　　　　　　　info@tenyuu1991.com

　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　｜ＨＯＭＥ｜特定商取引法に基づく表示｜お問い合わせ｜